Roztroušená skleróza a mateřství

22.06.2016 20:59

Roztroušená skleróza (RS) nemá významný vliv na schopnost otěhotnět, na vývoj plodu ani na průběh a výsledek těhotenství. To platí pro onemocnění mužů i žen, proto by pacienti měli být v reprodukčních plánech podporováni.

Před otěhotněním

Těhotenství nebylo ženám s RS až do padesátých let 20. století vůbec doporučováno, protože se tradovalo, že vede k progresi nemoci. Pokud jde o relabující-remitentní formu, v některých studiích byl pozorován dlouhodobý benefit z těhotenství, jiné neprokázaly žádný vliv. Naproti tomu u primárně progresivní formy nelze zhoršení v těhotenství vyloučit. Zatím platí doporučení jednat s pacientkami s primárně progresivní formou jako s relabujícími-remitentními a pokud možno je po otěhotnění zařadit do databáze. Případy s radiologicky izolovaným syndromem vyžadují bedlivé sledování, protože zde je jednoznačně zaznamenána asociace mezi těhotenstvím a klinickou atakou.

Ke snížení pravděpodobnosti relapsu po porodu může pacientkám významně posloužit předchozí chorobu modifikující léčba (DMT − disease-modifying therapy). Ženy, jež dosud neměly nasazenu DMT, by měly být motivovány k odložení těhotenství a napřed absolvovat tuto léčbu, zejména pokud mají vysoce aktivní onemocnění, vyšší stupeň postižení nebo špatnou prognózu. 

Ohledně doby nutné k vyloučení léčiv panuje konsenzus, že glatiramer-acetát ani interferon beta nepotřebují washout a v jejich užívání se může pokračovat až do doby potvrzení těhotenství. Pokud je nutný washout, je u vysoce aktivních onemocnění doporučována pulzní aplikace kortikoidů jednou měsíčně až do otěhotnění.

Pokud se otěhotnění nedaří, je třeba pacientky upozornit, že neúspěšný cyklus IVF může mít v následujících 3 měsících za následek klinické a MRI zvýšení aktivity RS, pravděpodobně na vrub agonistů GnRH (gonadotropiny uvolňujícího hormonu).

Těhotenství

Těhotenství je imunotolerantní stav, a aktivita onemocnění proto bývá nízká. V případě relapsu je možné provést MRI, podání kontrastu však není možné bez zvážení poměru rizika a přínosu a bez informovaného souhlasu matky.

V případě nutnosti léčby se porodníci shodují na tom, že krátkodobá léčba kortikoidy je dobře snášena. Dexamethason přechází přes placentární bariéru, proto by měly být používány spíše prednison nebo methylprednisolon.

Aspekty porodu a anestezie nejsou diagnózou RS ovlivněny a jsou plně v rukách porodníků.

Po porodu

První 3 měsíce po porodu jsou rizikové z hlediska zvýšené MRI a klinické aktivity RS. Spolu s poklesem hladin hormonů se onemocnění rychle vrací k původní aktivitě. V různých studiích byl podíl relabujících žen v tomto období 30 % a 14 %, pravděpodobnost relapsu zvyšuje předchozí vyšší počet relapsů, vyšší stupeň pohybového omezení, relapsy v těhotenství a absence DMT v anamnéze. Intravenózní imunoglobulin a pulzní dávky kortikoidů se ukázaly jako efektivní v minimalizaci počtu relapsů, na rozdíl od hormonální léčby.

Kojení

Ačkoli se traduje, že kojení je pro dítě výhodnější než umělé mléko, relativně recentní studie s velkým počtem probandů neprokázala žádnou významnou výhodu. Ženy by tedy měly být informovány, že z hlediska RS je výhodnější nekojit.

V případě, že žena trvá na kojení a potřebuje chorobu modifikující léčbu, lze zvážit využití glatiramer-acetátu a interferonu beta. Ostatní DMT léky nelze doporučit.

(pez)

Zdroj: Coyle P. K. Management of women with multiple sclerosis through pregnancy and after childbirth. Ther Adv Neurol Disord 2016; 9 (3): 198−210,;doi: 10.1177/1756285616631897.